[演讲]天坛医院贾旺: 神经外科擅长的乙状窦后入路 在切除听神经瘤上相比经迷路入路优势何在｜第一届华夏神经外科论坛

本系列报道由《神外前沿》根据会议主办方提供的现场视频及图片整理而成，仅供学术交流之用，未获发言者审核修改

神外前沿讯，4月15日，由中国医疗保健国际交流促进会主办、首都医科大学附属北京天坛医院承办的“中国医疗保健国际交流促进会神经外科分会成立大会暨第一届华夏神经外科论坛”在京举行。

北京天坛医院神经外科贾旺教授做学术报告《乙状窦后入路与经迷路入路切除听神经瘤的比较》，以下为发言要点：

今天的题目比较特殊，听神经瘤手术现在多学科在融合，经迷路入路耳鼻喉科医生有自己的评价。

听神经瘤从历史和文献来看，1830年贝尔第一次描述了听神经瘤，贝尔是世界著名的声学大师，至今贝尔实验室仍然是产生声学诺贝尔奖一个最好的地方。1838年解剖学家Schwann第一次指明了这个肿瘤是一种起源于起源于雪旺细胞的神经鞘瘤。

神经外科关于听神经瘤最早的一篇文献是在1903年，描述了经枕下入路切除听神经瘤；一年后的1904年，耳鼻喉科医生发病了第一篇文章，第一次描述经迷入路来切除。耳鼻喉科比神经外科晚了一年，可以说这两个学科同时起步来治疗听神经瘤的。

在我们神经外科历史上Cushing和Dandy这对师徒在听神经瘤的治疗上，做出了无与伦比的贡献。另外一个在听神经瘤历史值得一提的是一个耳鼻喉科医生，洛杉矶House研究所的创始人William House。他在1963年，提出了经中颅底入路，这个入路至今仍然是保听效果最好的一个入路。历史上神经外科和耳鼻喉科一直都在同时治疗听神经瘤。

从治疗上说，在1925年前所有的文献，对听神经瘤的发病和病理机制不是很清楚，在治疗上也是探索的阶段。1960年以前有了完整切除的报告。1960年有了神经外科显微镜之后，这个疾病的治疗进入了显微时代，现在已经进入了功能保留的时代。

听神经瘤从内听道发生以后，逐渐向CPA池方向生长，所以我们从门诊就可以看到从左到右大小不同的听神经瘤。肿瘤的体积大小也是耳鼻喉科做经迷路入路和我们做经乙状窦后入路相比，他们的一个天然的生物学限制。

在小听神经瘤的治疗上，是选择伽马刀，还是观察，或者手术；手术的话是经迷路还是经乙状后？

我们觉得从外科治疗的角度，外科治疗的决定性因素首先是患者的年龄，如果年龄很大，那么在治疗上可能姑息的成分就会多一些。另外还要根据术前的听力，肿瘤的大小，以及外科医生对不同入路的熟练程度等因素。

从入路上，我们觉得很小的听神经瘤，完全局限在内听道内的，需要保听的，那么中颅底的入路是首选；2.5cm以下，病人已经有听力丧失了，这样选取经迷路入路的话也是可以的。我们并没有说大于2.5CM的用枕下入路，而是说任何大小的都可以用枕下入路。大于1cm的听神经瘤用枕下乙状窦后入路有明显的优势。

经迷路入路，神经外科用的很少，我们现在连续做了不少经迷路入路的手术，发现切口和骨窗都比较小，手术路径比较浅，对面神经暴露也比较充分，有其优点。这个入路在两年前，我几乎在所有学术场合都是坚决反对，因为我觉得第一是耗时很长；第二是听力丧失无法接受。

之所以讲到今天这个题目，因为我们工作中做听神经瘤手术非常多，对我有所触动，发现经迷路入路也有优势的地方。

枕下乙状窦后入路，大家都非常熟悉了。这张幻灯片叫听力功能的保留和重建，保留就就是指乙状窦后入路的保听。经迷路入路就只能通过骨桥和人工耳膜来重建。保听是对两个入路下一步的挑战，因为现在保面神经功能已经不是问题，保听和重建是神经外科和耳鼻喉科都要面对的问题。

举例：磨的骨窗，正好是经迷路入路，从侧方磨掉迷路之后来保留内听道的一个视角。大家熟悉的乙状窦后入路，需要把内听道进行磨除，把内听道的后壁磨开，磨开的宽度要求能够达到同时使用吸引器和显微剪刀，深度上中国成人是平均9-10mm，不需要环形开放，这是内听道经迷路入路不一样的。在这种入路中我们一般需要开放6－7mm，我们平时用的3号磨钻钻头直径就是3mm，我们磨掉两个钻头的长度，基本上就是我们所需的了。

举例：我们做完一个听神经瘤，我们把乙状窦磨除后，就可以非常完整和干净的把肿瘤切除掉，同时面神经科可以做一个非常好的保留。

手术过程就是首先有个内听道的开放，开放以后逐渐把内听道中的肿瘤切除出来，在这里找到面神经，把肿瘤完成拿出来之后，最后有一个很好的面神经功能的保护。这个对于我们神经外科医生来说是一个很熟悉的过程。

我们强调“端端剥离”、“两头凑”，听神经瘤手术中面神经的位置就像跳大绳比赛，两段摇绳的孩子的位置是固定的，一个是脑干端，一个是内听道端，但是绳子能摇到哪里，我们不知道。所以我们从两头找到以后，向中间进行分离。

经迷路入路是大家所不熟悉的，把乙状窦前方的把骨迷路位置暴露，这就会遇到一个比较特殊的情况，高位颈动脉球在枕下乙状窦后入路中不是一个致命的阻挡，而在经迷路入路中则是非常致命的。高位颈动脉球遗留给我们手术的空间非常小。进去之后有两种硬膜开放的方法，一种是经迷路入路肿瘤很小，就暴露出肿瘤的远端就可以了；还有一种就是做比较充分的开放，这就适合一些比较大的肿瘤。

举例：经迷路入路很浅，进去之后比我们做乙状窦后入路能够比较早期的看到面神经，视角和我们平时做乙状窦后是不一样的，270度的开放，对于一些小的肿瘤，这个入路有独到的地方。

举例：最近做的，肿瘤切除过程中不仅要面保留，还要蜗保留，下一步耳鼻喉科就可以做听力重建。

总结一下，乙状窦后入路和经迷路入路相比的优缺点：

1、乙状窦后入路可以处理任何大小的肿瘤，经迷路只能做比较小的肿瘤；

2、从耗时上看，经迷路入路的耗时非常长；

3、从术野的宽度来看：乙状窦后入路，虽然术野比较深，但暴露的宽度比较宽敞。经迷路暴露的非常窄。做乙状窦后入路可以用3只手来操作，除了可以用吸引器和显微剪刀以外，助手还能帮助提着肿瘤暴露界面。但我们刚开始做经迷路入路时，肿瘤就在吸引器下来回打滚，比较狭小，只能用两只手来操作；

4、从暴露肿瘤和脑干界面的角度来看：经乙状窦后入路可以很早期的直接看到肿瘤和脑干的界面，经迷路入路必须把肿瘤切完才能看到，这是我感觉最大的问题；

5、经乙状窦后入路是先看到肿瘤，切除肿瘤后看到面神经，但是经迷路入路是先看到面神经，这是其优势；

6、听力上，经乙状窦后入路早期的话可以做到保面保听，如果听力已经没有了，也没有更好的手段，而经迷路入路，不管是早期还是晚期，听力在手术后都没有了，而是通过保留蜗神经，在后面做听力的重建。

尺有所短，寸有所长。我个人做听神经瘤经乙状窦后入路几百例的经验，做经迷路入路手术只有几十例，可能将来还会有新体会。

第一届华夏神经外科论坛报道：

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